Zuweiser: Ihr Name / Vorname Ihre E-Mail-Adresse Patient: Name / Vorname des Patienten Geburtsdsatum Strasse PLZ / Ort Telefon / Mobil Gewünschte Untersuchung: MRICTRöntgenUltraschallArthrographie / Infiltration / PRTnach Ermessen der Radiologin Zu untersuchende Körperregion: Klinische Angaben / Fragestellung: Allergien: Besteht eine Schwangerschaft? JaNein Zu beachten bei MRI (Pacemaker, Neurostimulator, Insulin-/Schmerzpumpe, Cochlea-Implantat, Metallfremdkörper, Klaustrophobie, bei Nieren-Pathologie: Kreatininwert) – Zutreffendes bitte angeben: Zu beachten bei CT (Schilddrüsen-Überfunktion, orale Antidiabetika, bei Nieren-Pathologie: Kreatininwert) – Zutreffendes bitte angeben: Datei hinzufügen (z.B. Vorbefund / Bericht): weitere Dateien hinzufügen: Kostenträger SelbstzahlerKrankenkasseUnfall Name / Adresse der Versicherung: Unfallnr. / Versicherungsnr.: Patient bitte aufbieten bis/am: Termin bereits vereinbart am: Befundkopie an (Name / Vorname): Sonstige Informationen / Fragen: Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden und akzeptiere hiermit die Datenschutzerklärung Datenschutzerklärung Wir empfehlen die Anmeldung via HIN-Mail für den sicheren Datenaustausch.
